Klimaatdesinformatie: een bedreiging voor de volksgezondheid

 

In al deze initiatieven is communicatie over de relatie tussen klimaat en zorg essentieel. Maar vooralsnog is deze communicatie voornamelijk gericht op het helder en constructief communiceren van deze boodschap. Er wordt onvoldoende rekening gehouden met de vertroebelende en vertragende werking van klimaatdesinformatie. In dit artikel beargumenteer ik daarom dat zorgprofessionals een professionele verantwoordelijkheid hebben wat betreft het vergroten van maatschappelijke weerbaarheid tegen klimaatdesinformatie.

De afgelopen jaren werd duidelijk dat mis- en desinformatie een probleem is waar zorgprofessionals een antwoord op moeten hebben. Zorgprofessionals zetten zich tijdens de coronapandemie van 2020-2022 in om onbetrouwbare informatie over het coronavirus en coronavaccins te ontkrachten (NCTV, 2021). Daarnaast zorgt medische misinformatie over bijvoorbeeld anticonceptie en vaccinaties voor extra werkdruk en leidt tot “soms heel vervelende gesprekken” tussen artsen en patiënten (NOS, 2024). Desinformatie staat ook duidelijk op de radar van de Rijksoverheid. In 2024 lanceerde het kabinet “stevige nieuwe maatregelen voor aanpak desinformatie”, die de volksgezondheid als een van de aandachtsgebieden noemde “waarvan het cruciaal is dat ze beschermd blijven tegen de risico’s van de verspreiding van desinformatie” (Rijksoverheid, 2024).

Hoewel de impact van klimaatverandering op en de risico’s van desinformatie voor de volksgezondheid beide aandacht krijgen, wordt de koppeling tussen klimaatdesinformatie en gezondheid nog niet vaak gemaakt. Ik bespreek daarom eerst waarom klimaatdesinformatie een bedreiging voor de volksgezondheid is. Daarna ga ik in op ethische argumenten waarom het vergroten van maatschappelijke weerbaarheid tegen desinformatie tot de professionele verantwoordelijkheid van zorgprofessionals behoort. Tot slot laat ik vanuit de literatuur over klimaatdesinformatie zien welk handelingsperspectief zorgprofessionals hierin hebben en voor welke ethische dilemma’s ze kunnen komen te staan wanneer ze klimaatdesinformatie aan willen kaarten.

 

Klimaatdesinformatie als gezondheidsrisico

Allereerst is het belangrijk om klimaatdesinformatie te definiëren. Er is een belangrijk onderscheid tussen mis- en desinformatie. Misinformatie is verkeerde informatie, bijvoorbeeld het idee dat het klimaat overal evenveel opwarmt, terwijl in werkelijkheid Europa tweemaal sneller opwarmt dan het gemiddelde. Wanneer misinformatie echter met opzet gecreëerd en verspreid is met “schadelijke bedoelingen”, spreken we van desinformatie (AIVD, 2024). Het idee dat de huidige klimaatcrisis niet erg is omdat het klimaat altijd al verandert, is een voorbeeld van klimaatdesinformatie, omdat het met opzet verspreid is. Maar dit betekent niet dat iedereen die deze desinformatie ‘napraat’ beseft dat dit desinformatie is. Desinformatie is juist succesvol als men de indruk heeft dat het betrouwbare informatie is. Weerbaarheid tegen klimaatdesinformatie in deze context betekent maatschappelijke weerbaarheid: dat zorgprofessionals zelf, hun collega’s en patiënten, maar ook de samenleving als geheel niet in klimaatdesinformatie trappen.

Met klimaatdesinformatie doel ik alleen op informatie die in tegenspraak is met de wetenschappelijke bevindingen over de oorzaken en gevolgen van klimaatwetenschap. Deze hoofdconclusies zijn in de eerste rij van Tabel 1 samengevat. Dit soort desinformatie wordt ook wel klimaatontkenning genoemd, kort voor ‘klimaatwetenschapsontkenning’ en is een vorm van wetenschapsontkenning. Wetenschapsontkenning maakt gebruik van vijf technieken, die in de tweede rij van Tabel 1 zijn samengevat. De uitspraak dat het bouwen van meer kerncentrales bij kan dragen aan het oplossen van het klimaatprobleem valt bijvoorbeeld niet onder klimaatdesinformatie, omdat het bouwen van kerncentrales niet zozeer een wetenschappelijke maar een beleidsmatige en ethische discussie is. Maar de uitspraak dat kernenergie het klimaatprobleem gaat oplossen, is in ieder geval klimaatmisinformatie. Het IPCC laat namelijk zien dat kernenergie slechts een deel kan zijn van de duurzame energiemix (Babiker e.a., 2022). Klimaatdesinformatie is dus gedefinieerd als met opzet verspreide misinformatie over de hoofdconclusies van klimaatwetenschap.

 

Zorg om klimaatdesinformatie

Er zijn tenminste drie ethische argumenten waarom het vergroten van maatschappelijke weerbaarheid tegen klimaatdesinformatie tot de professionele verantwoordelijkheid van zorgprofessionals behoort. Het eerste argument is principieel. Klimaatdesinformatie is een vorm van wetenschapsontkenning, en ondermijnt daarmee het maatschappelijke vertrouwen in wetenschap. Vanuit de CanMeds rol ‘Kennis en wetenschap’ worden zorgprofessionals geacht om ambassadeurs van wetenschap te zijn en evidence based te werken. Maar de vijf patronen van wetenschapsontkenning (Tabel 1, patronen 6 t/m 10) laten zien hoe het ondermijnen van vertrouwen in klimaatwetenschap ook schadelijk is voor het vertrouwen in wetenschap in het algemeen.

 

 

Tabel 1: 15 patronen van klimaatdesinformatie

 

Cherrypicking, of selectief winkelen, wekt de indruk dat wetenschap een kwestie is van het bewijs kiezen dat het ‘gezond verstand’ lijkt te bevestigen, in plaats van systematisch de wetenschappelijke methode te volgen. Complotdenken stimuleert het idee dat autoriteiten, inclusief wetenschappers en artsen, deel zijn van een kwade opzet. Complotdenken is besmettelijk: iemand die heeft geaccepteerd dat het coronavirus een strategie van de overheid was om de bevolking te controleren, zal hetzelfde sneller aannemen over klimaatwetenschap. Maar de strategie van wetenschapsontkenning die de volksgezondheid wellicht het meest raakt is het denigreren van echte experts en het opvoeren van pseudo-experts. De grootste uitdaging voor iemand die desinformatie over klimaatverandering verspreidt, is namelijk de overweldigende wetenschappelijke consensus onder klimaatexperts over de vijf hoofdconclusies van klimaatwetenschap (Lynas e.a., 2021). Na orkaan Milton in de Verenigde Staten en de overstromingen in Valencia in 2024 zagen we dat klimaatdesinformatie ertoe leidde dat mensen waarschuwingen van de autoriteiten niet opvolgden. Klimaatontkenning als een vorm van wetenschapsontkenning ondermijnt daardoor direct het vertrouwen dat mensen hebben in waarschuwingen in het kader van de volksgezondheid. Iemand die eenmaal in de “fabeltjesfuik” (Lubach, 2020) van klimaatontkenning is gezwommen, is eerder geneigd complotten over (andere) gezondheidskwesties te accepteren, en andersom.

Het tweede argument richt zich op het gevolg van klimaatdesinformatie voor de volksgezondheid door het succesvol vertragen van klimaatbeleid. Klimaatverandering is een gevaar voor de volksgezondheid, en daarom vermindert elke tiende graad die we aan klimaatverandering kunnen beperken deze gezondheidsrisico’s. Dat de doelen van het klimaatakkoord van Parijs waarschijnlijk niet gehaald worden en dat er wereldwijd te traag gehandeld wordt om verdere opwarming te beperken, is voor een groot deel te wijten aan het succes van klimaatdesinformatie. Dit succes kan verklaard worden vanuit haar lange geschiedenis.

Klimaatdesinformatie bestaat al sinds zorgen om de effecten van klimaatverandering maatschappelijk onder de aandacht kwamen. Het is deel van een breder fenomeen dat klimaatobstructie wordt genoemd, het bewust tegenwerken van klimaatbeleid. De geschiedenis van klimaatobstructie en klimaatdesinformatie is goed gedocumenteerd (Oreskes e.a., 2011; Franta 2022; Brulle e.a., 2024). In een notendop ontdekten wetenschappers die in opdracht van de fossiele industrie onderzoek deden dat klimaatverandering als gevolg van het verbranden van fossiele brandstoffen catastrofale gevolgen zou hebben voor de maatschappij. In plaats van deze bevindingen te delen, sprak de fossiele industrie ze publiekelijk tegen. In samenwerking met lobbygroepen die tegen overheidsingrijpen waren stimuleerde men sindsdien desinformatie over klimaatverandering en zaaide twijfel over de robuustheid van klimaatwetenschap. Daarin werd de strategie die de tabaksindustrie al eerder gebruikte om twijfel te zaaien over de schadelijkheid van roken overgenomen, en vaak dezelfde wetenschappers in dienst genomen. Toen met het Kyoto-protocol in 1998 de hoofdconclusies van klimaatwetenschap maatschappelijk geaccepteerd werden, was expliciete ontkenning van de menselijke oorzaken van klimaatwetenschap (Tabel 1, patronen 1 t/m 3) niet effectief meer en richtte men zich op desinformatie over de gevolgen en oplossingen voor klimaatverandering (patronen 4 en 5). Ook gebruikte men subtielere vertragingsstrategieën (patronen 11 t/m 15), zoals het individualiseren van het klimaatprobleem door de ‘CO2-voetafdruk’ en daarmee het verschuiven van verantwoordelijkheid.

Deze beschrijving van de geschiedenis van klimaatobstructie en de patronen van klimaatdesinformatie laten zien waarom klimaatdesinformatie zo effectief is in het vertragen van klimaatbeleid. Deze vertraging zorgt voor het verder uit de hand lopen van de klimaatcrisis en dus toenemende gezondheidsschade. Ook toont de parallel met de tabaksindustrie dat dit een gezondheidskwestie is. De strategieën van klimaatdesinformatie zijn subtieler geworden, net als de strategie van de tabaksindustrie is verschoven van het twijfel zaaien over de schadelijkheid van tabak naar het promoten van vapen met een smaakje. Net als artsen zich niet alleen beperken tot het waarschuwen van patiënten voor de schadelijkheid van roken maar zich ook bemoeiden met het (gebrek aan) rookbeleid, is ook het vertragen van klimaatbeleid iets dat direct raakt aan de ethische plicht om waar mogelijk gezondheidsschade te beperken.

Het derde argument komt vanuit de praktijk van communiceren over zorg en klimaat. Het vergroten van kennis en bewustzijn over de relatie tussen klimaatverandering en gezondheid is een van de doelen van de Green Deal Samen werken aan duurzame zorg (Rijksoverheid, 2022) en groene zorgorganisaties zoals De Groene Zorg Alliantie. Maar net als iedereen die zich publiekelijk uitlaat over klimaatverandering worden zorgprofessionals die over klimaat communiceren geconfronteerd met klimaatontkenning en klimaatdesinformatie. De boodschap dat de klimaatcrisis de grootste bedreiging voor de volksgezondheid is, en dat verduurzaming en klimaatadaptatie daarom prioriteit moeten krijgen, landt niet in een vacuüm. Die boodschap wordt namelijk gecommuniceerd in een maatschappij waarin veel klimaatdesinformatie circuleert en mensen bijvoorbeeld het idee hebben dat klimaatverandering geen bedreiging is, of dat klimaatbeleid weinig zin heeft. Om effectief te kunnen communiceren over klimaatverandering en gezondheid, behoort professioneel om kunnen gaan met desinformatie dus ook tot de vaardigheden die zorgprofessionals moeten beheersen. In dit kader betekent professioneel omgaan met klimaatdesinformatie zowel het kunnen herkennen en reageren op klimaatdesinformatie in online en offline gesprekken, als het communiceren op een manier die bijdraagt aan maatschappelijke weerbaarheid.

 

Handelingsperspectief

De drie ethische argumenten waarom het vergroten van weerbaarheid tegen klimaatdesinformatie tot de professionele verantwoordelijkheid van zorgprofessionals behoort, zouden puur theoretisch zijn als ze niet gekoppeld konden worden aan concreet handelingsperspectief. Er zijn tal van maatregelen om deze weerbaarheid te stimuleren waar zorgprofessionals weinig invloed op hebben, zoals het reguleren van sociale media. Het goede nieuws is dat zorgprofessionals zich op andere vlakken in een gunstige uitgangspositie bevinden om impact te hebben op maatschappelijke weerbaarheid tegen klimaatdesinformatie. Ze kunnen bijdragen aan het beperken van klimaatgerelateerde gezondheidsschade door gebruik te maken van hun maatschappelijke rol, en door hun communicatievaardigheden aan te vullen met communicatietechnieken die weerbaarheid tegen desinformatie vergroten.

Wat zorgprofessionals al in toenemende mate doen, namelijk het communiceren over klimaat en gezondheid, is veruit het belangrijkste in het tegengaan van desinformatie. Hoe meer betrouwbare informatie over klimaat er circuleert in de maatschappij, hoe groter de weerbaarheid tegen desinformatie. Een van de redenen dat klimaatdesinformatie zo effectief is, is eenvoudigweg dat het vaker wordt herhaald dan betrouwbare informatie over klimaat. Daarnaast blijkt uit onderzoek naar klimaatdesinformatie dat consensuscommunicatie zeer effectief is, dat wil zeggen, het communiceren dát en wát we wetenschappelijk gezien zeker weten over klimaatverandering (Tabel 1, patronen 1 t/m 5; Većkalov e.a., 2024). Uit veel onderzoeken komt ook naar voren dat zorgprofessionals een van de weinige groepen zijn die vanuit verschillende politieke en sociale achtergronden geloofd worden over klimaat. De huisarts blijkt zelfs in de top 5 te staan van bronnen die geloofd worden over klimaatverandering (Van Wijck e.a., 2022). Omdat zorgprofessionals dus de mogelijkheid hebben om mensen te bereiken die bijvoorbeeld klimaatwetenschappers en politici niet bereiken, en ze daarnaast de communicatievaardigheden bezitten om wetenschappelijke boodschappen op een toegankelijke manier over te brengen, is dit vooral een aanmoediging om zo veel mogelijk te communiceren over klimaatverandering en gezondheid, zodat kennis over de gezondheidsgevaren van klimaatverandering net zo geïntegreerd worden als over de gezondheidsgevaren van roken.

 

Vaardigheden om weerbaarheid te vergroten

Het aanvaarden van professionele verantwoordelijkheid voor het vergroten van maatschappelijke weerbaarheid tegen klimaatdesinformatie betekent dat communicatievaardigheden aangevuld moeten worden vanuit onderzoek naar klimaatdesinformatie. Ook hier is voldoende handelingsperspectief. Met een beperkte tijdsinvestering kunnen zorgprofessionals klimaatdesinformatie herkennen, reflecteren over of - en hoe - erop te reageren in gesprekken waarin het voorkomt, en communicatietechnieken toepassen om preventief weerbaarheid op te bouwen. Herkennen van klimaatdesinformatie is belangrijk om het niet onbedoeld te verspreiden en zelf weerbaar te worden. Al dan niet reageren op klimaatdesinformatie, ook wel ‘debunken’ genoemd, kan op een manier die de relatie met de gesprekspartner en het professionele doel in de interactie voor ogen houdt. Debunken kan zowel op inhoudsniveau (Tabel 1, patroon 1 t/m 5) als op procesniveau (patronen 6 t/m 15).

Bij debunken van klimaatdesinformatie is het belangrijk dit te verbinden aan patiëntgerichte (of mensgerichte) gespreksvaardigheden die zorgprofessionals al beheersen. Overdragen van informatie is niet genoeg, in discussie gaan vaak contraproductief, en vooral op sociale media is het soms beter om juist niet op klimaatdesinformatie te reageren om het zo niet onbedoeld te verspreiden. Vergelijkbaar met motiverende gespreksvoering bij een stopgesprek met een roker zijn debunktechnieken een aanvulling op de professionele kennis, vaardigheden en attitude die zorgprofessionals al beheersen.

Tot slot kunnen zorgprofessionals hun kennis van de patronen van klimaatdesinformatie ook gebruiken om hun eerdergenoemde communicatie over klimaat en gezondheid aan te vullen. Bij debunken reageert men op desinformatie die al verspreid is. Bij ‘prebunken’ communiceert men juist preventief voordat men aan desinformatie is blootgesteld. Desinformatieonderzoekers maken vaak de vergelijking tussen desinformatie als een virus, en prebunktechnieken als het vaccineren of op andere manieren weerbaarheid opbouwen tegen een virus. De ‘McFeit’ (truth sandwich) is een communicatietechniek die preventief weerbaarheid vergroot (Figuur 1). De zorgprofessional communiceert hierin eerst een feit, benoemt daarna de desinformatie die over dat feit rondgaat en benoemt expliciet waarom dit onbetrouwbare informatie is. Tot slot herhaalt men het feit in andere woorden. Aan deze techniek is nog een belangrijke boodschap verbonden: wees terughoudend met het herhalen van klimaatdesinformatie, en als je deze toch benoemt, begin dan altijd met de betrouwbare informatie. Het risico is anders dat de desinformatie blijft hangen en je het tegenovergestelde bereikt.

 

 

Figuur 1: McFeit (truth sandwich)

 

Ethische dilemma’s

Klimaatdesinformatie ondermijnt het vertrouwen in wetenschap en autoriteiten, zorgt voor gezondheidsschade door het vertragen van klimaatbeleid, en vertroebelt communicatie van zorgprofessionals over de relatie tussen klimaatverandering en gezondheid. Gelukkig genieten zorgprofessionals een groot vertrouwen in de maatschappij, en hebben ze handelingsperspectief in het vergroten van weerbaarheid tegen klimaatdesinformatie wanneer ze hun huidige communicatievaardigheden aanvullen met technieken vanuit desinformatieonderzoek. Zorgprofessionals hebben daarom een professionele verantwoordelijkheid om maatschappelijke weerbaarheid tegen klimaatdesinformatie te vergroten en zo gezondheidsschade te voorkomen. Maar in het huidige maatschappelijke en politieke klimaat stelt dit zorgprofessionals in de praktijk ook voor ethische dilemma’s.

Een van die dilemma’s is dat de meeste zorgprofessionals geen expert zijn op het gebied van klimaatwetenschap. Maar in zowel hun rol als wetenschapsambassadeur als in hun rol van de gezondheidseffecten van klimaatverandering, hebben ze toch hun verantwoordelijkheid in het op de hoogte zijn van klimaatwetenschap. Dat wil zeggen, zorgprofessionals zijn zelf ook kwetsbaar voor klimaatdesinformatie. Dit stelt een zorgprofessional die met kennis van zaken over klimaat en gezondheid communiceert voor een dilemma als een collega (of leidinggevende) bekende klimaatdesinformatie herhaalt.

Eenzelfde soort dilemma doet zich voor wanneer partners met wie zorgprofessionals samenwerken klimaatdesinformatie herhalen, maar ook in het gesprek met patiënten. Bij dat soort interacties – met patiënten, farmaceutische industrie of overheid bijvoorbeeld – spelen andere gespreksdoelen naast het aankaarten van desinformatie. Daarom geldt hetzelfde als voor alle andere interacties rondom desinformatie: professionaliteit betekent reflecteren op vragen zoals ‘wat is mijn doel in dit gesprek?’ ‘wat zijn de doelen van mijn partner?’ en ‘wie leest of luistert er mee?’ Het besef dat wetenschapsontkenning niet om feiten maar om identiteit gaat, zou een reden kunnen zijn om iemand niet in een vergadering aan te spreken maar diegene na de vergadering apart te nemen om in een één op één gesprek ‘zonder gezichtsverlies’ de desinformatie te kunnen debunken.

 

Conclusie

Eerder in dit tijdschrift (Veen, 2023) beargumenteerde ik dat de klimaat- en ecologische crisis een beroep doet op zorgprofessionals om te reflecteren op hun professionele identiteit in de klimaatcrisis. Dit geldt voor de vraag hoe maatschappelijk actief zorgprofessionals mogen of moeten zijn, en of ze daarbij de grens van burgerlijke ongehoorzaamheid mogen of moeten overgaan (Vossen, 2024). Op dezelfde manier is de toename aan klimaatdesinformatie een maatschappelijke ontwikkeling die zorgprofessionals voor dilemma’s stelt, maar waarin ze vanwege hun vaardigheden en maatschappelijke rol juist ook handelingsperspectief hebben.

 

Literatuur

AIVD website. https://www.aivd.nl/onderwerpen/extremisme/vraag-en-antwoord/wat-is-het-verschil-tussen-misinformatie-en-desinformatie, geraadpleegd 25 november 2024.

Babiker M, Sugiyama M Cohen B, Toribio Ramirez D & Blok K. Figure SPM.7 - Summary for Policymakers of the Working Group III Contribution to the IPCC Sixth Assessment Report, MetadataWorks, 2022.

Brulle RJJ, Roberts JT & Spencer MC (red.). Climate Obstruction across Europe. Oxford: Oxford University Press, 2024.

Cook J. A history of FLICC: the 5 techniques of science denial. Skeptical Science, 2020 https://skepticalscience.com/history-FLICC-5-techniques-science-denial.html, Geraadpleegd 25 november 2024.

Franta BA. Big Carbon's Strategic Response to Global Warming, 1950-2020. Stanford: Stanford University, 2022.

Lubach A. De online fabeltjesfuik. Zondag met Lubach, VPRO [actualiteitenprogramma]. 18 oktober 2020.

Luykx J, Brakema E, Gommers D & Mattijssen J. Groene zorg, groene planeet. Springer, 2024.

Lynas M, Benjamin ZH & Perry S. Greater than 99% consensus on human caused climate change in the peer-reviewed scientific literature. Environmental Research Letters 2021; 16(11): 114005.

NCTV. Rapport "De verschillende gezichten van de coronaprotesten." Ministerie van Justitie en Veiligheid, April 2021.

NOS. Werkdruk artsen neemt toe door desinformatie: 'Soms heel vervelende gesprekken'. 20 mei 2024. https://nos.nl/artikel/2521146-werkdruk-artsen-neemt-toe-door-desinformatie-soms-heel-vervelende-gesprekken

Oreskes N & Conway EM. Merchants of doubt: How a handful of scientists obscured the truth on issues from tobacco smoke to global warming. Bloomsbury Publishing USA, 2011.

Rijksoverheid. Green Deal Samen werken aan duurzame zorg. C-238, 2022 https://www.rijksoverheid.nl/documenten/rapporten/2022/11/04/green-deal-duurzame-zorg Geraadpleegd 25 november 2024

Rijksoverheid. Kabinet presenteert stevige nieuwe maatregelen voor aanpak desinformatie. 17 juni 2024. https://www.rijksoverheid.nl/actueel/nieuws/2024/06/17/kabinet-presenteert-stevige-nieuwe-maatregelen-voor-aanpak-desinformatie Geraadpleegd 25 november 2024.

Većkalov B, Geiger SJ, Bartoš F et al. A 27-country test of communicating the scientific consensus on climate change. Nature Human Behaviour 2024; 8: 1892–1905.

Veen M. De activistische zorgprofessional. Tijdschrift voor Gezondheidszorg en Ethiek 2023; 33(4): 90-96.

Vossen M. Ageren tegen klimaatcrisis: dokters kunnen er niet omheen. Medisch Contact, 21 november 2024.

van Wijck F, Dobrowolski L & Claessen S. De huisarts heeft een belangrijke rol in de klimaatcrisis. Huisarts en wetenschap 2022; 65(11), 46-48.

 

Samenvatting

Klimaatverandering en desinformatie worden beide erkend als gezondheidsrisico’s die de aandacht van zorgprofessionals vergen. Klimaatdesinformatie is daarmee een dubbel gezondheidsrisico, want het vertraagt klimaatbeleid en ondermijnt vertrouwen in wetenschap. In dit artikel beargumenteer ik dat het vergroten van weerbaarheid tegen klimaatdesinformatie tot de professionele verantwoordelijkheid van zorgprofessionals behoort. Zorgprofessionals kunnen deze weerbaarheid vergroten door in hun professionele communicatie strategieën vanuit desinformatieonderzoek toe te passen. Maar klimaatdesinformatie kan zorgprofessionals ook voor ethische dilemma’s stellen.

Trefwoorden: klimaatverandering, desinformatie, professionele verantwoordelijkheid.

 

Summary

Climate change and disinformation are both recognized as health risks that require the attention of healthcare professionals. Climate disinformation is therefore a double health risk, because it delays climate action and undermines trust in science. In this article, I argue that increasing resilience against climate disinformation is part of the professional responsibility of healthcare professionals. Healthcare professionals can increase this resilience by applying strategies from disinformation research in their professional communication. However, climate disinformation can also pose ethical dilemmas for healthcare professionals.